Статьи
Современный подход к лечению гепатита С в клинике эфферентной терапии
 |
 |
 |
12.08.2008 |
Хронический вирусний гепатит С занимает в последнее время значительное место среди хронических вирусных гепатитов . Более 500 млн. инфицированных в мире, с каждым годом количество пациентов увеличивается, отмечается также увеличение количества больных микс-инфекцией (т.е. сочетание гепатита С и В). гепатит С служит причиной развития основной группы хронических заболеваний печени - хронического гепатита, фиброза дистрофии, цирроза, гепатокарциномы. Вероятность перехода в цирроз у не леченного гепатита С 70%. При злоупотреблении алкоголя у пациента с активным гепатитом С вероятность перехода в цирроз течении ближайших 4-6 месяцев составляет 82-85%. Вирус С в народе называют «ласковым убийцей». Сроки выявления гепатита С к сожалению запоздалые, поэтому пациенты обращаются за помощью чаще всего в результате случайного обнаружения вируса в крови (когда симптомы практически отсутствуют или проявляются в виде слабости, недомогания, снижении работоспособности) или когда вирус вызывают значительные изменения в организме человека. Эти изменения проявляются нарушением структуры печени по данным УЗИ. Компьтерная томографии, сцинциграфии, доплерографии или данные биохимических исследований крови.
Хуже всего ситуация обстоит при обращении пациента на стадии цирроза, т.к. лечение декомпенсированных стадий цирроза на фоне вирусного гепатита С представляет собой сложную задачу. Основная группа противовирусных препаратов противопоказана при тарминальных стадиях цирроза.
Основной фермент NS3-4 - протеиназа играет ключевую роль в размножении вируса. Поэтому группа интерферонов направлена на подавление фермента.
Т.к. гепатит С имеет тенденцию к прогрессированию и вероятность к перерождению печени в цирроз высокая, возникает необходимосто комплексного и многоцелевого лечения для восстановления печени, иммунной системы и подавления агрессивности вируса.
Пути передачи:
1) переливание чужеродной крови (не путайте с очисткой собственной крови через одноразовые сорбенты);
2) дефекты стерилизации многоразового материала, инструментария;
3) халатное отношение персонала;
4) половой путь передачи;
5) известны случаи инфицирования при поцелуях, при наличии трещин слизистых.
Принято считать, что HCV обладает прямым губительным действием на клетки печени, вызывая их цитолиз. Изменяя структуру вирус не поддается иммунологическому контролю.
Определяя тактику лечения, необходимо обязательно учитывать степень поражения печени и исходную степень изменения иммунитета.
Как поставить диагноз
1) Эпиданамнез - контакт с кровью, учитываются возможные пути инфицирования на протяжении последних не полгода, а 10-15 лет.
2) Клиника - дискомфорт в правом порреберье, слабость, усталость, снижение работоспособности, изредка иктеричность, желтушность кожных покровов.
3) Лабораторные данные:
- РНК HCV - степень вирусной нагрузки, лучше определить количество;
- анти HCV IgG, M, обнаружены антитела. Перенесенный гепатит С при отрицательных РНК говорит о возможном лечении печени без применения интерферонов. Правда учитывается еще активность процесса (ALT, AST);
- генотипирование. Данные о генотипе определяют длительность лечения и варианты комбинированной терапии;
- УЗИ доплерография. Определяют степень повреждения структуры печени, наличие дополнительных факторов, ухудшающих работу печени (холестаз-застой желчи, сужение протоков, наличие дополнительного образования, а также размеры и сокращительную способность сосудов печени.
- УЗИ щитовидной железы. Определяет возможность развития аутоимунныхпроцессов. Наличие сопутствующих заболеваний. Зачастую поражение щитовидной железы равивается при аутоиммунных гепатитах, а лечение в этой ситуации существенно отличаются.
- биохимия крови в полном объеме. Этот анализ говорит нам не только об активном размножении (репликации) вируса, но и о картине поражения печени. Ряд показателей ГГТ, ЛДГ, тимоловая проба, билирубин и др. определяют другие компенсаторные возможности печени, желчных протоков.
- ANA, иммунограмма проводится с целью определения степени поражения иммунитета. Данные показатели позволяют нам подобрать в последующем интерферонотерапию для исключения возможных побочных явлений. Определяется также контроль эффективности интерферонов в динамике.
- гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину, к тиреопероксидазе) проводятся после изменений не УЗИ структуры щитовидной железы.
- развернутый анализ крови. Во время назначения интерферонов требуется постоянный контроль этого анализа. Часто наблюдение снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина.
Пациенты, обращающиеся на лечение должны быть обследованы также на вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию.
Требования на период лечения
1). Категорически запрещается употребление алкоголя.
2). При наличии HCV РНК запрещается половой контакт без использования барьерных средств предохранения во избежание повторного заражения.
3). Запрещается прерывать курс лечения при проведении курса интерферонотерапии. Отмечается часто рецидив инфекции и ухудшение показаний биохимии и вирусной нагрузки.
Часто задаваемые вопросы
1) Насколько высокий риск заражения новорожденного ребенка при наличии HCV инфекции?
Не более 1,5-3%. Оценивать состояние вирусной нагрузки и возможность планирования беременности лучше лечащему врачу.
2) Когда можно говорить о переходе моего заболевания в ремиссию?
- при РНК HCV отрицательном в течении 1 года, а также при абсолютно нормальных показателях б/х крови, улучшении кровотечения печени на доплерографии, улучшение структуры печени и положении, динамике по данным биопсии.
3) Биопсия печени - насколько это необходимо?
Наиболее достоверным признаком степени фиброза или просто степени поражения печени - есть биопсия. Проводится в клинике 2 путями.
Предкожная, предпеченочная - под контролем УЗИ-датчиков. Проводится в условиях процедурной под местной анестезией. Иглы для биопсии производства Японии.
Лапароскопическая биопсия проводится под общим наркозом при отсутствии асцит жидкости в брюшной полости (речь идет о циррозе). Используется лапароскоп. Оборудование пр-ва Японии (фирмы «Олимпус»). Особенно нуждаются в проведении биопсии пациенты при подозрении на цирроз, гепатокарциному. Учитывая возможные осложнения (ранение сосуда, желчного протока) мы не считаем заставлять пациента в обязательном порядке проводить биопсию.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С
Курс лечения состоит из 4-х этапов.
I этап. На основании данных обследования рекомендуется курс интенсивной деинтоксикационной терапии. Улучшение детоксикационной функции печени включает в себя применение экстракорпоральных методов очистки.
В арсенале Клиники до 80 различных методов детоксикации, включая очистку крови, плазмы через сорбенты, фильтр. Технологии очистки печени, желчных протоков, кишечника применятся по показаниях. Кроме различного рода сорбций, очисткой, многие из которых модифицированы в Клинике используются аппараты, улучшающие желчеотток. Применение оксигенотерапии, озонотерапии улучшают метаболизм тканей и клеток. Данные методики обязательно пользуются и имеют 3 основных эффекта: иммунокорегирующий и противовирусный (подавление размножения вируса).
Действие УФО крови аналогично. Как фактор иммунокорреции используется криосауна. В Клинике 2 криосауны с разным температурным режимом. Активизируя собственную иммунную систему, а не стимулируя иммунитет извне, вот главное отличие криосауны в лечении хронических заболеваний. Аэрокриотерапия впервыя разработана учеными Японии в 1995 году.
II этап. Медикаментозная терапия.
Учитывая высокую агрессивность вируса, а в дальнейшем и интерферонов по отношению к печени, иммуной системе, желудочно-кишечному тракту (проявляющуюся в нарушение биоценоза, т.е. микрофлоры) необходим мощный курс гепатопротекторов, ферментов, сорбентов и др. Здесь подход действительно индивидуальный. В Украине лицензировано гепатопротекторов только около 140. Задача медперсонала подобрать необходимую терапию. В одной ситуации эфферентным может быть гептрал, эссенциале, в другой - урсофальк, гепабене.
III этап. Противовирусная терапия.
Роль интерферонов в комплексной терапии вирусного гепатита С огромна, но без учета нарушений структуры печени и иммунитета мы не рекомендовали бы назначать не один препарат. Ряд интерферонов противопоказаны при формирующихся циррозах, при аутоиммунных гепатитах, при сопутствующих заболеваниях крови, не смотря на высокую стоимость последней группы интерферонов (пегинтрон, пегасис) врач должен тщательно оценить состояние исходное пациента, прежде чем назначить лечение.
Выбор интерферонов существенный (лоферон, циклоферон, реальдифон, роферон, интрон, пегинтрон, пегасис), а также комбинация с (рибавирином, рибамидином, копегусом). Что выбрать, чтобы достойно оценить клинический эффект, улучшить состояние печени, бороться с вирусом и минимизировать побочные явления решать врачу. Конечно, нужно учитывать и материальные возможности пациента на весь период лечения. А то зачастую врач назначает пегасис + копегус на 1 месяц, а затем пациент не в состоянии приобретать препарат и затем наступает рецидив заболевания.
IV этап. Этап длительного наблюдения и поддерживающей терапии на дому под контролем врача.
Длится он от 3-х месяцев до 1 года и дольше. Пациент применяет гепатопротекторы, противовирусные препараты. Ежемесячно контролируются печеночные показатели крови и общий анализ крови. Ежеквартально проводить исследования на вирусную нагрузку, УЗИ, иммунограмма.
% пациентов с РНК HCV отрицательным, находящихся на такой терапии довольно высок (не менее 80%). Речь идет о наблюдении более года. Экономический эффект очевиден прежде всего тем, что 1/3 пациентов, благодаря такому комплексному подходу может обходится без самых дорогостоящих препаратов. Достаточно эффетивными могут оказаться и роферон, цитрон. А их стоимость значительно ниже. Мы не хотим этим снизить роль пегасиса, пегинтрона. Мы хотим только подчеркнуть, что риск развития цирроза у всех пациентов одинаков в той или иной мере, а социальный статус разный. Это нужно оценивать.
И главное пациента с вирусным гепатитом С нельзя оставлять наедине с собой в борьбе с таким недугом, иначе мы никаким образом не улучшим демографическую ситуацию в нашей стране.
Чорномыз В.Д.
